رتینوپاتی نوزاد نارس (ROP)؛ غربالگری، زمان معاینه و درمان

نویسنده: دکتر شیرین شامل – متخصص کودکان و نوزادان، فوق تخصص نوزادان

آخرین به‌روزرسانی: مهر ۱۴۰۵

رتینوپاتی نوزاد نارس یا ROP (Retinopathy of Prematurity) یکی از مهم‌ترین بیماری‌های چشمی در نوزادان نارس است که می‌تواند در صورت تشخیص دیرهنگام، به آسیب شدید بینایی و حتی نابینایی منجر شود. نکته مهم این است که ROP در مراحل اولیه معمولاً هیچ علامت ظاهری برای والدین ندارد و تشخیص آن با معاینه تخصصی شبکیه انجام می‌شود.

به همین دلیل، آگاهی از اینکه چه نوزادانی باید از نظر ROP معاینه شوند، اولین معاینه چشم نوزاد نارس چه زمانی است و پیگیری تا چه زمانی باید ادامه پیدا کند، بخش مهمی از مراقبت از نوزاد نارس است.

برای آشنایی کلی با مشکلات، مراقبت و پیگیری این نوزادان، مطالعه راهنمای جامع
نوزاد نارس؛ راهنمای کامل مراقبت، رشد و پیگیری
را نیز توصیه می‌کنم.

رتینوپاتی نوزاد نارس چیست؟

رتینوپاتی نوزاد نارس یک اختلال در تکامل عروق خونی شبکیه است. شبکیه در دوران جنینی به‌تدریج از سمت عصب بینایی به سمت محیط رشد می‌کند. وقتی نوزاد خیلی زود متولد می‌شود، بخشی از این فرایند هنوز کامل نشده است و شبکیه محیطی ممکن است عروق طبیعی و کاملی نداشته باشد.

پس از تولد، تغییرات اکسیژن، وضعیت تنفسی و سایر عوامل مرتبط با بیماری نارس می‌توانند روند طبیعی رگ‌زایی شبکیه را مختل کنند. در ادامه، در بعضی نوزادان رشد غیرطبیعی عروق ایجاد می‌شود که ممکن است به ROP منجر شود.

اصطلاح رتینوپاتی نارسی نیز برای همین بیماری به کار می‌رود. شدت بیماری از تغییرات خفیف و قابل‌پیگیری تا تشکیل عروق غیرطبیعی شدید، خونریزی، کشش شبکیه و جداشدگی شبکیه متغیر است.

آیا همه نوزادان نارس ROP می‌گیرند؟

خیر. همه نوزادان نارس دچار ROP نمی‌شوند و بسیاری از موارد ROP نیز خفیف هستند و بدون درمان اختصاصی بهبود پیدا می‌کنند. خطر بیماری شدید با کاهش سن بارداری و وزن تولد بیشتر می‌شود، اما این دو عامل تنها معیارهای خطر نیستند.

نوزادانی که دوره بالینی ناپایدارتری داشته‌اند، مشکلات شدید تنفسی، عفونت یا سپسیس، نوسانات قابل‌توجه اکسیژن، نیاز طولانی‌تر به حمایت تنفسی یا برخی عوامل دیگر را داشته‌اند، ممکن است در معرض خطر بیشتری باشند.

بنابراین تصمیم درباره غربالگری ROP فقط بر اساس وزن هنگام تولد یا یک عامل منفرد گرفته نمی‌شود و باید شرایط بالینی نوزاد نیز در نظر گرفته شود.

چه نوزادانی باید از نظر ROP معاینه شوند؟

معیارهای غربالگری در کشورهای مختلف کاملاً یکسان نیستند. برای مثال، راهنمای مشترک AAP، AAO و AAPOS، غربالگری را برای نوزادان با وزن تولد ≤۱۵۰۰ گرم یا سن بارداری ≤۳۰ هفته توصیه می‌کند و در برخی نوزادان بزرگ‌تر نیز بر اساس سیر بالینی، غربالگری را در نظر می‌گیرد.

اما این معیارها را نباید بدون توجه به جمعیت مورد نظر، به همه کشورها تعمیم داد. مطالعات انجام‌شده در ایران نشان داده‌اند که استفاده صرف از معیارهای آمریکای شمالی می‌تواند در بعضی جمعیت‌های ایرانی، تعدادی از موارد ROP نیازمند درمان را شناسایی نکند. در یک مطالعه بزرگ ایرانی، معیار سن بارداری ≤۳۲ هفته یا وزن تولد ≤۲۰۰۰ گرم برای شناسایی ROP نیازمند درمان حساسیت بسیار بالایی داشت. مطالعه‌ای در شمال ایران نیز نشان داد معیارهای محلی می‌توانند با معیارهای بین‌المللی تفاوت داشته باشند.

بنابراین، برای نوزادان بستری یا ترخیص‌شده در ایران، پروتکل مرکز نوزادان و چشم‌پزشک مسئول غربالگری ROP باید ملاک نهایی باشد و یک عدد ثابت اینترنتی جایگزین تصمیم تخصصی نشود.

اولین معاینه چشم نوزاد نارس چه زمانی است؟

یکی از مهم‌ترین سؤال‌های والدین این است که چشم نوزاد نارس چه زمانی باید معاینه شود؟
پاسخ بر اساس سن بارداری هنگام تولد و سن پس از تولد تعیین می‌شود، زیرا خطر ROP بیشتر با سن پس از قاعدگی یا Postmenstrual Age (PMA) مرتبط است تا صرفاً تعداد روزهایی که از تولد گذشته است.

در بسیاری از برنامه‌های استاندارد غربالگری، اولین معاینه در حدود ۳۱ هفتگی PMA یا حدود ۴ هفتگی سن پس از تولد، هرکدام دیرتر باشد شروع می‌شود؛ البته زمان دقیق بر اساس سن بارداری هنگام تولد و پروتکل مورد استفاده تعیین می‌شود و در نوزادان بسیار نارس ممکن است برنامه متفاوت باشد.

بنابراین عبارت ROP نوزاد نارس از چه سنی را نمی‌توان با یک سن تقویمی واحد پاسخ داد؛ زمان مناسب معاینه باید برای هر نوزاد بر اساس سن بارداری و شرایط بالینی تعیین شود.

معاینه ROP چگونه انجام می‌شود؟

معاینه توسط چشم‌پزشکی انجام می‌شود که در بررسی نوزادان نارس و ROP تجربه کافی داشته باشد. پس از گشاد شدن مردمک، شبکیه با روش‌های تخصصی مانند افتالموسکوپی غیرمستقیم دوچشمی بررسی می‌شود و در صورت نیاز از فشار ملایم روی صلبیه برای مشاهده محیط شبکیه استفاده می‌شود.

تصویربرداری دیجیتال شبکیه و روش‌های تله‌اسکرینینگ نیز در سال‌های اخیر توسعه یافته‌اند و می‌توانند در برنامه‌های غربالگری، به‌ویژه در مراکز فاقد دسترسی آسان به متخصص، نقش مهمی داشته باشند؛ اما نحوه استفاده از آنها باید مطابق امکانات و پروتکل مرکز و با نظارت افراد آموزش‌دیده باشد.

آیا معاینه چشم نوزاد نارس دردناک است؟

معاینه ROP می‌تواند برای نوزاد ناراحت‌کننده و استرس‌زا باشد و ممکن است با تغییرات ضربان قلب، تنفس و رفتار همراه شود. به همین دلیل، کاهش درد و استرس در زمان معاینه اهمیت دارد.

استفاده از بی‌حسی موضعی مناسب و روش‌های غیردارویی مانند مکیدن پستانک یا ساکاروز خوراکی می‌تواند به کاهش ناراحتی نوزاد کمک کند. این اقدامات باید با توجه به وضعیت نوزاد و پروتکل مرکز انجام شوند.

طبقه‌بندی رتینوپاتی نوزاد نارس چگونه است؟

در طبقه‌بندی جدید ICROP3، یافته‌های هر چشم بر اساس محل درگیری یا Zone، مرحله بیماری یا Stage، وجود Plus disease یا Pre-plus disease و وسعت درگیری ثبت می‌شوند. همچنین شکل تهاجمی بیماری یعنی Aggressive ROP (A-ROP) نیز به‌طور جداگانه مورد توجه قرار گرفته است.

Zone در ROP

شبکیه به سه ناحیه اصلی تقسیم می‌شود:

Zone I: ناحیه مرکزی‌تر و پرخطرتر شبکیه.
Zone II: ناحیه میانی.
Zone III: ناحیه محیطی شبکیه.

هرچه بیماری در قسمت‌های خلفی‌تر و مرکزی‌تر شبکیه رخ دهد، معمولاً اهمیت بیشتری دارد.

Stage در ROP

Stage 1: تشکیل یک خط جداکننده بین قسمت عروقی و غیرعروقی شبکیه.

Stage 2: تشکیل برجستگی یا Ridge.

Stage 3: رشد عروق غیرطبیعی به خارج از سطح طبیعی شبکیه.

Stage 4: جداشدگی نسبی شبکیه.

Stage 5: جداشدگی کامل شبکیه.

در کنار Stage، وجود Plus disease یا Pre-plus در تصمیم‌گیری درمانی اهمیت زیادی دارد.

Type 1 ROP چیست و چه زمانی نیاز به درمان دارد؟

اصطلاح Type 1 ROP از نظر تصمیم‌گیری درمانی بسیار مهم است. بر اساس معیارهای کلاسیک ETROP و توصیه‌های AAP، موارد زیر در گروه بیماری نیازمند درمان قرار می‌گیرند:

• Zone I با هر Stage همراه با Plus disease
• Zone I، Stage 3 حتی بدون Plus disease
• Zone II، Stage 2 یا Stage 3 همراه با Plus disease

این گروه از ROP باید به‌سرعت توسط چشم‌پزشک متخصص ارزیابی و درمان شوند و نباید منتظر ایجاد جداشدگی شبکیه ماند.

درمان رتینوپاتی نوزاد نارس چیست؟

درمان بر اساس Zone، Stage، وجود Plus disease، سرعت پیشرفت بیماری، وضعیت عمومی نوزاد و امکان پیگیری طولانی‌مدت انتخاب می‌شود.

۱. لیزر ROP

لیزر فوتوکواگولاسیون یکی از درمان‌های مؤثر و باسابقه برای ROP نیازمند درمان است. در این روش، نواحی غیرعروقی شبکیه محیطی هدف قرار می‌گیرند تا محرک تولید عروق غیرطبیعی کاهش پیدا کند.

لیزر همچنان در بسیاری از موارد، به‌ویژه در بیماری‌های مناسب برای ابلیشن شبکیه و در شرایطی که پیگیری طولانی‌مدت پس از درمان دشوار است، نقش مهمی دارد.

۲. تزریق آنتی‌VEGF

درمان با تزریق داخل زجاجیه‌ای آنتی‌VEGF در سال‌های اخیر جایگاه مهمی در درمان ROP پیدا کرده است. این روش می‌تواند به‌ویژه در بیماری‌های خلفی، Zone I، برخی موارد Zone II خلفی و شکل‌های تهاجمی ROP مفید باشد.

یکی از تفاوت‌های مهم آنتی‌VEGF با لیزر این است که پس از تزریق ممکن است عروق شبکیه همچنان فرصت ادامه بلوغ داشته باشند، اما در مقابل، امکان عود یا Reactivation بیماری و باقی‌ماندن شبکیه آواسکولار وجود دارد. به همین دلیل، بعد از آنتی‌VEGF، پیگیری طولانی‌تر و دقیق‌تر ضروری است.

بنابراین نمی‌توان گفت که آنتی‌VEGF در همه نوزادان بهتر از لیزر است. انتخاب بین لیزر ROP و درمان ضدVEGF باید بر اساس الگوی بیماری و نظر چشم‌پزشک باتجربه انجام شود.

۳. درمان جراحی در مراحل پیشرفته

در مراحل پیشرفته، به‌ویژه در جداشدگی شبکیه Stage 4 و 5، ممکن است درمان‌های جراحی شبکیه مانند ویترکتومی ضرورت پیدا کنند. هدف این است که پیش از رسیدن بیماری به مراحل غیرقابل‌برگشت، ROP شناسایی و درمان شود.

Type 2 ROP چیست؟

همه موارد ROP نیازمند درمان فوری نیستند. بعضی یافته‌ها در گروه Type 2 قرار می‌گیرند و معمولاً نیاز به پیگیری نزدیک دارند تا مشخص شود بیماری به سمت Type 1 یا شکل شدیدتر پیش می‌رود یا خیر.

بنابراین، اگر در گزارش چشم‌پزشک نوشته شده باشد که نوزاد فعلاً نیاز به درمان ندارد، به معنی بی‌اهمیت بودن بیماری نیست؛ ممکن است به این معنی باشد که زمان معاینه بعدی اهمیت ویژه‌ای دارد.

پیگیری ROP هر چند وقت یک‌بار انجام می‌شود؟

فاصله معاینات بعدی یکسان نیست و بر اساس Zone، Stage، Plus disease، وضعیت عروق شبکیه و روند تغییرات تعیین می‌شود. بعضی نوزادان ممکن است نیاز به معاینه هفتگی داشته باشند و در بعضی شرایط فاصله معاینات یک تا سه هفته باشد.

برای مثال، در درگیری‌های خلفی‌تر یا مواردی که شک به بیماری تهاجمی وجود دارد، فاصله پیگیری ممکن است بسیار کوتاه باشد. در مقابل، با نزدیک شدن رگ‌زایی طبیعی شبکیه به تکمیل، فواصل می‌توانند افزایش پیدا کنند.

به همین دلیل، معاینه یک‌باره برای رد ROP کافی نیست مگر اینکه چشم‌پزشک به‌طور قطعی کامل شدن عروق شبکیه را تأیید کرده باشد یا معیار مناسب دیگری برای پایان غربالگری وجود داشته باشد.

ROP چه زمانی کاملاً برطرف می‌شود و غربالگری چه زمانی تمام می‌شود؟

پایان غربالگری به یافته‌های شبکیه وابسته است. از جمله شرایطی که می‌توانند اجازه پایان مرحله حاد غربالگری را بدهند، رسیدن عروق شبکیه به تکامل مناسب در محیط شبکیه، تکامل عروقی کامل یا برخی الگوهای مشخص Zone III بدون سابقه بیماری مهم در Zone I یا II هستند.

تصمیم نهایی برای پایان پیگیری باید توسط چشم‌پزشک گرفته شود و صرفاً براساس رسیدن نوزاد به یک سن خاص انجام نشود.

ROP بعد از ترخیص؛ چرا پیگیری چشم اهمیت دارد؟

بسیاری از نوزادان نارس در زمانی از بیمارستان مرخص می‌شوند که هنوز عروق شبکیه آنها به‌طور کامل تکامل پیدا نکرده است. بنابراین، ROP بعد از ترخیص همچنان می‌تواند نیاز به غربالگری داشته باشد.

این موضوع یکی از دلایلی است که برنامه دقیق و مکتوب پیگیری هنگام ترخیص اهمیت زیادی دارد. خانواده باید بداند که:

• آخرین معاینه چشم چه زمانی انجام شده است.
• معاینه بعدی چه تاریخی باید انجام شود.
• چه چشم‌پزشکی مسئول پیگیری است.
• در صورت نیاز به درمان، مراجعه چقدر فوری است.

برای آشنایی بیشتر با برنامه پیگیری نوزاد پس از ترخیص، مقاله
پیگیری نوزاد نارس بعد از ترخیص؛ برنامه ویزیت، رشد و تکامل
را نیز مطالعه کنید.

تغذیه و رشد چه ارتباطی با ROP دارند؟

مراقبت از ROP جدا از مراقبت کلی نوزاد نارس نیست. کنترل مناسب وضعیت تنفسی، اکسیژن‌رسانی، تغذیه و رشد، پیشگیری و درمان عفونت‌ها و پیگیری دقیق پس از ترخیص، همگی بخش‌هایی از مراقبت جامع نوزاد نارس هستند.

برای مطالعه بیشتر درباره تغذیه، به مقاله
تغذیه نوزاد نارس بعد از ترخیص؛ راهنمای کامل شیر، مکمل و غذای کمکی
مراجعه کنید.

همچنین برای بررسی ارتباط رشد و وزن‌گیری با روند کلی نوزاد نارس می‌توانید مقالات
وزن‌گیری نوزاد نارس؛ وزن مناسب و روند رشد بعد از ترخیص
و
رشد و تکامل نوزاد نارس؛ از تولد تا دو سالگی
را بخوانید.

علائم ROP چیست؟ آیا والدین می‌توانند آن را در خانه تشخیص دهند؟

در مراحل اولیه، علائم ROP معمولاً برای والدین قابل مشاهده نیستند. نوزاد ممکن است کاملاً طبیعی به نظر برسد و خانواده نتواند از روی ظاهر چشم متوجه بیماری شود.

به همین دلیل، نبودن علامت به معنی نبودن ROP نیست و هیچ روش خانگی یا مشاهده ساده‌ای نمی‌تواند جایگزین غربالگری تخصصی شود.

اگر ROP به مراحل پیشرفته برسد، مشکلات شدید بینایی و تغییرات ساختاری چشم ممکن است ایجاد شوند، اما هدف غربالگری این است که بیماری پیش از رسیدن به این مرحله شناسایی شود.

آیا اکسیژن باعث ROP می‌شود؟

اکسیژن یکی از عوامل مهم در زیست‌شناسی ROP است، اما بیان اینکه «اکسیژن علت ROP است» ساده‌سازی بیش از حد است. نوزادان بسیار نارس به اکسیژن و حمایت تنفسی نیاز دارند و مسئله اصلی، استفاده ایمن و هدفمند از اکسیژن، پرهیز از هیپوکسمی و هایپراکسی و کاهش نوسانات شدید اشباع اکسیژن است.

بنابراین نباید از ترس ROP، اکسیژن لازم را از یک نوزاد بیمار دریغ کرد. هدف، اکسیژن‌رسانی کنترل‌شده بر اساس هدف‌های تعیین‌شده برای نوزادان نارس است.

چطور خطر ROP شدید را کاهش دهیم؟

هیچ روش صددرصدی برای پیشگیری از ROP وجود ندارد، اما مراقبت استاندارد نوزاد نارس می‌تواند خطر بیماری شدید را کاهش دهد:

• مدیریت دقیق اکسیژن و پرهیز از نوسانات غیرضروری اشباع اکسیژن
• توجه به تغذیه مناسب و رشد پس از تولد
• پیشگیری و درمان به‌موقع عفونت‌ها
• کنترل عوامل بالینی مؤثر بر وضعیت عمومی نوزاد
• انجام به‌موقع تمام معاینات غربالگری و عدم از دست دادن زمان پیگیری

چه زمانی مراجعه به چشم‌پزشک برای نوزاد نارس فوری است؟

اگر نوزادی در برنامه غربالگری ROP قرار دارد، مهم‌ترین اقدام این است که هیچ نوبت معاینه‌ای از دست نرود. اگر چشم‌پزشک نیاز به معاینه مجدد طی چند روز یا یک هفته تعیین کرده است، این فاصله را نباید به تعویق انداخت.

همچنین اگر نوزاد برای درمان ROP انتخاب شده است، درمان باید در کوتاه‌ترین زمان مناسب توسط تیم متخصص انجام شود؛ زیرا هدف، پیشگیری از پیشرفت بیماری به سمت جداشدگی شبکیه و آسیب دائمی بینایی است.

سؤالات متداول درباره رتینوپاتی نوزاد نارس

آیا همه نوزادان نارس باید معاینه ROP شوند؟

خیر. معیار غربالگری بر اساس سن بارداری، وزن تولد و شرایط بالینی تعیین می‌شود. در ایران نیز معیارهای غربالگری می‌توانند با معیارهای کشورهای دیگر متفاوت باشند و باید از پروتکل مرکز و نظر چشم‌پزشک متخصص ROP پیروی کرد.

اولین معاینه چشم نوزاد نارس چه زمانی است؟

زمان اولین معاینه بر اساس سن بارداری هنگام تولد و سن پس از تولد تعیین می‌شود. در بسیاری از برنامه‌ها حدود ۳۱ هفته PMA یا حدود ۴ هفته پس از تولد، هرکدام دیرتر باشد، مبنای شروع غربالگری است؛ اما جدول دقیق باید بر اساس سن بارداری و پروتکل مربوط به نوزاد تعیین شود.

علائم ROP در نوزاد چیست؟

ROP در مراحل اولیه معمولاً علامت ظاهری مشخصی ندارد و والدین نمی‌توانند آن را با نگاه کردن به چشم نوزاد تشخیص دهند. به همین علت، غربالگری منظم ضروری است.

درمان رتینوپاتی نوزاد نارس چیست؟

بسته به نوع و محل بیماری، درمان می‌تواند شامل لیزر، تزریق داخل زجاجیه‌ای آنتی‌VEGF یا در مراحل پیشرفته جراحی شبکیه باشد. همه انواع ROP نیاز به درمان ندارند و برخی فقط تحت پیگیری نزدیک قرار می‌گیرند.

آیا ROP بعد از ترخیص هم ممکن است ایجاد یا تشدید شود؟

بله. تا زمانی که عروق شبکیه به تکامل کافی نرسیده‌اند، پیگیری باید ادامه داشته باشد. به‌ویژه پس از درمان با آنتی‌VEGF، پیگیری طولانی‌مدت برای شناسایی عود یا تداوم شبکیه آواسکولار اهمیت دارد.

بعد از تشخیص ROP، آیا معاینه یک بار کافی است؟

معمولاً خیر. فاصله معاینات به شدت و محل بیماری و روند تکامل عروق شبکیه بستگی دارد. تنها چشم‌پزشک می‌تواند مشخص کند که چه زمانی غربالگری را می‌توان با اطمینان پایان داد.

جمع‌بندی

رتینوپاتی نوزاد نارس (ROP) بیماری‌ای است که ممکن است در ابتدا هیچ علامتی نداشته باشد، اما با غربالگری دقیق و درمان به‌موقع می‌توان از بسیاری از موارد آسیب شدید بینایی پیشگیری کرد. اهمیت اصلی برای والدین، دانستن زمان مناسب معاینه چشم نوزاد نارس و پیگیری منظم تا پایان دوره خطر است.

درمان ROP بر اساس شدت و محل بیماری انتخاب می‌شود و می‌تواند شامل لیزر ROP یا تزریق آنتی‌VEGF باشد. انتخاب روش درمان و زمان آن باید توسط چشم‌پزشک باتجربه در ROP انجام شود.

اگر نوزاد شما نارس بوده است، برنامه دقیق پیگیری را از زمان ترخیص دریافت کنید و معاینات چشم را حتی در صورت سالم به نظر رسیدن نوزاد به تعویق نیندازید.

منابع علمی

American Academy of Pediatrics, AAO, AAPOS – Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity

International Classification of Retinopathy of Prematurity, 3rd Edition (ICROP3)

Retinopathy of prematurity screening criteria in Iran: new screening guidelines

Retinopathy of prematurity: applicability of international and national screening guidelines in the north of Iran

Management of Retinopathy of Prematurity in the Anti-VEGF Era: Consensus and Recommendations From the Taiwan Pediatric Retina Group

Cochrane – کاهش درد معاینه ROP با بی‌حسی موضعی